申請書一覧
ご注意
- A4用紙で必要な書類をプリントアウトして使用してください。(裏紙使用不可)
- 必ず黒ボールペンで記入してください。
- プリントアウト後、必要事項を記入のうえ提出してください。
- 書類はあて先を確認のうえ、所属の健保担当者(人事サービスG、グループ会社)に提出してください。
- 特例退職(記号:60)、任意継続(記号:22)の方は、直接健保へお問い合わせまたは郵送してください。
- ワード・エクセル環境がない場合は、PDFデータをご使用ください。
健康保険の資格・適用に関する書式
書式 | 記入例 |
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被扶養者申請書 兼 認定調書 被扶養者申請書 兼 認定調書 |
記入例 |
被扶養者除外届 被扶養者除外届 |
記入例 |
資格確認書発行 (再発行)申請書 資格確認書発行 (再発行)申請書 |
記入例 |
被保険者証・資格確認書 滅失(紛失)届 被保険者証・資格確認書 滅失(紛失)届 |
記入例 |
氏名変更(訂正)届 氏名変更(訂正)届 |
記入例 |
特例退職被保険者資格取得届 兼 被扶養者申請書
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任意継続被保険者申請書 任意継続被保険者申請書 |
記入例 |
任意継続被保険者 資格喪失申出書 任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
記入例 |
特定疾病療養受療証 交付申請書 特定疾病療養受療証 交付申請書 |
記入例 |
住所変更届(特退用) 住所変更届(特退用) |
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住所変更届(被扶養者用) 住所変更届(被扶養者用) |
記入例 |
給付・請求に関する書式
書式 | 記入例 |
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療養費支給申請書 療養費支給申請書 |
記入例 |
傷病手当金申請書 傷病手当金申請書 |
記入例 |
出産育児一時金申請書 出産育児一時金申請書 |
記入例 |
出産手当金申請書 出産手当金申請書 |
記入例 |
埋葬料(費)申請書 埋葬料(費)申請書 |
記入例 |
<上位所得世帯・一般世帯・70歳以上(3割負担者)> 限度額適用認定証 交付申請書 限度額適用認定証 交付申請書 |
記入例 |
<市町村民税非課税世帯> 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
記入例 |
健康保険食事療養費標準負担額差額支給申請書 健康保険食事療養費標準負担額差額支給申請書 |
記入例 |
高額療養費資金貸付申請書 高額療養費資金貸付申請書 |
記入例 |
高額介護合算療養費支給申請書
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第三者行為による傷病届 第三者行為による傷病届 |
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念書(第三者行為による傷病) 念書(第三者行為による傷病) |
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健康診断に関する書式
書式 | 記入例 |
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人間ドック利用申込書(現役被保険者用) | - |
人間ドック利用申込書(配偶者・特退・任継用) | - |
受診券発行依頼書(施設健診専用) お申込開始は6月10日以降となります。6月10日以降にアクセスしてください。 |
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巡回健診予約申込書(巡回健診専用) お申込開始は6月10日以降となります。6月10日以降にアクセスしてください。 |
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「特定健康診査(集合契約A・B)受診券」発行申請書 | - |
「特定健康診査(集合契約A・B)受診券」発行申請書 | - |